第26回天文教育研究会参加申込書

　　　（ふりがな）
氏名：__________________（ 男 ・ 女 ） （ 一般 ・ 学生 ）
所属：_____________________

1．連絡先（ 自宅 ・ 所属先 ）    今後の連絡方法（ 郵便 ・ 電子メール ）

住所：〒_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
電話：_______________________________  FAX：________________________________
電子メール：___________________________________________________________

2．研究発表（口頭発表は一人1件まででお願いします）

口頭発表（ あり ・ なし ）　　　　　　ポスター発表（ あり ・ なし ）
題目：__________________________________________________________________
趣旨：__________________________________________________________________
　　　__________________________________________________________________

プロジェクター：（ パソコン持参 ・ USBメモリなどを持参 ・ 使用しない ）
その他使用機材：（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）

3．派遣依頼（依頼状は実行委員長名で作成します）：（ 必要 ・ 不要 ）

必要な場合： ___月____日までに______________________________________宛に

4．宿泊・食事予定（参加予定に応じて◯を記入してください）

＊前日にも宿泊される場合、最終日にもう1泊される場合の宿泊予約も
　承ります。該当欄に「○」を記入してください。

　　　　　　　　　　　　　　昼食　　　　　夕食　　　泊・翌朝食
前日  8月4日（土）
第1日 8月5日（日）　　（大学生協あり）　　　　　　　　　　　
第2日 8月6日（月）
第3日 8月7日（火）　　（大学生協あり）

※昼食のご注文は6日のみになります。5日と7日は大学生協をご利用ください。

5．旅費の一部補助希望（学生・院生に限ります）：（ あり ・ なし ）

＊希望される方には、後日、実行委員会から経路などの詳細をお尋ねします。